普通本科高校、高等职业院校国家励志奖学金申请表
本人
情况
姓名
性别
出生年月
民族
政治面貌
入学时间
身份证号码
联系电话
大学 学院（系） 专业 班
家
庭
经
济
情
况
家庭户口
A、城镇 B、农村
家庭人口总数
家庭月总收入
人均月收入
收入来源
家庭住址
邮政编码
学习成绩：
申请理由：
申请人签名： 年 月 日
院校审核意见：
（公章） 年 月 日
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